文号: 宁劳社医保(2008)7

施行日期:

颁布机构: 南京市劳动和社会保障局

内容类别: 生育保险


南京市城镇职工生育保险医疗服务管理办法  为规范城镇职工生育保险定点医疗服务管理,根据《南京市城镇职工生育保险办法》(市政府令第260号)和《南京市城镇职工生育保险办法实施细则》(宁劳社医[2008]7号),制定本管理办法。 一、生育保险实行定点医疗管理 (一)定点医疗机构确定的原则 1、保障生育保险参保职工生育及计划生育的基本医疗需求,方便参保职工就医; 2、合理利用医疗卫生资源,充分发挥社区卫生服务机构及基本医疗体系作用,发挥医疗机构的公益性职能。 (二)定点医疗机构应具备的条件 1、经卫生和人口计生部门认定具有助产技术和计划生育技术服务资质或经卫生部门许可具有建《孕产妇保健册(卡)》资质;     2、已获得城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格,并与市医疗保险结算管理中心(以下简称市医保中心)联网,实现医疗信息实时传送;  3、严格遵守国家和省、市有关医疗服务和药品管理的法律、法规,近两年内未受到卫生、药监、物价等有关管理部门处罚; 4、无重大违规被市医保中心查处的记录,上年度年终考核达优。 (三)申办程序 1、凡符合条件的医疗机构向市劳动保障行政部门提出书面申请。 2、市劳动保障行政部门受理医疗机构的书面申请后,根据定点医疗机构确定的原则和应具备的条件进行审核,按照择优的原则确定定点医疗机构并向社会公示。 3、市医保中心与获得定点资格的医疗机构签订服务协议,协议内容包括服务对象、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、稽核监督等具体内容,明确双方的责任、权利、义务,并将签订服务协议的定点医疗机构名单向社会公布,供参保职工选择。 二、参保人员就医规定 (一)选择确定生育定点医疗机构 1、参保职工建《孕产妇保健册(卡)》时,须携带《社会保障卡》、结婚证原件、社区居委会出具的符合计划生育的相关证明,在生育保险定点医疗机构办理身份确认登记,选择1-2家生育保险定点医疗机构作为本人产前检查、并发症及分娩的就医定点医疗机构。一家为孕前期(建册至妊娠24周)门诊产前检查医院,一家为孕后期(妊娠24周后至住院分娩前)门诊产前检查及分娩医院。经确认登记后方可持卡享受生育保险待遇。若发生中期妊娠流(引)产手术,须在本人登记的2家定点医疗机构中任选1家进行。 2、实施早期妊娠流产手术的参保女职工,就医须携带《社会保障卡》、结婚证原件,到生育保险定点医疗机构办理身份确认,在生育保险定点医疗机构中选择1家作为本次手术的定点医疗机构。经确认登记后方可持卡享受生育保险待遇。 3、放置和取出宫内节育器、输卵(精)管绝育和复通、避孕药皮下埋植和取出手术的参保职工,须携带《社会保障卡》到所选生育保险定点医疗机构办理身份确认,在生育保险定点医疗机构中选择1家作为本次手术的定点医疗机构。经登记确认后方可持卡享受生育保险待遇。 4、参保男职工配偶和参保女职工失业后,在领取失业救济金期间在本市分娩或中期妊娠流(引)产,必须选择1-2家本市生育保险定点医疗机构就医;实施早期妊娠流产手术的,必须在本市生育保险定点医疗机构中选择1家就医。 定点医疗机构一经选定不得随意变更。因参保职工未办理定点医疗机构确认手续或在非本人选定的定点医疗机构发生的医疗费用,生育保险基金不予支付。 (二)参保职工因病情确需转诊转院的,须由定点医疗机构副主任以上医师或科主任出具转诊转院意见,在医院医保办备案后方可办理转院(病情危重的可在3日内补办手续)。 (三)参保职工需要到异地分娩或实施计划生育手术的,应选择一家当地的生育或医疗保险定点医疗机构作为本人分娩或计划生育手术的定点医疗机构,并到市医保中心备案后方可到所选定的医疗机构就医。 三、定点医疗机构管理 生育保险定点医疗机构应认真遵守国家和省、市的有关规定,建立健全与生育保险医疗服务相关的各项管理制度, 确保生育保险基本医疗服务质量。 (一)设立生育保险定点医疗机构标志、就诊指南和专用服务窗口,接诊医护人员要对妇产科就诊者进行身份识别。 (二)严格执行临床诊疗技术规范、抗菌药临床应用管理规范、处方管理办法以及生育保险结算、用药和医疗服务管理的有关规定,坚持因病施治,在保证患者救治需要的前提下,临床用药应从一线药物开始选用,切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理控制医疗费用。 (三)尊重患者的知情权和选择权,为患者使用范围外药品、自付比例50%及以上的诊疗项目、自付比例40%及以上的特殊医用材料,应事先向参保职工或其家属说明,征得同意并签字备案。 (四)遵守卫生部门规定的出入院标准和首诊负责制,严格控制自费药品、诊疗项目和特殊医用材料的使用,切实减轻参保职工个人负担。 四、零星报销管理 参保职工符合《南京市城镇职工生育保险办法实施细则》(宁劳社医[2008]7号)第二十八款规定的情形申请零星报销待遇时,需按以下不同情况准备相应的资料,在分娩或术后一年内由用人单位携带资料到市医保中心办理零星报销手续: 1、报销分娩医疗费用时需提供:结婚证、独生子女证(生育多胞胎的,需提供出生证;生育第二胎的,需携带《批准再生育一个孩子生育证》)、出院记录、医药费用明细清单、住院收据原件,在异地分娩的另需提供《南京市生育保险异地就医备案审批表》; 2、报销计划生育手术医疗费用时需提供:结婚证、门诊病历(出院记录)、医药费用明细清单、门诊(住院)收据原件,在异地手术的另需提供《南京市生育保险异地就医备案审批表》; 3、男职工配偶生育或流(引)产的,除需携带以上资料外,另需提供街道(乡镇)出具的其配偶的无业证明,在异地分娩或流(引)产的,另需提供《南京市生育保险异地就医备案审批表》;失业人员在领取失业救济金期间分娩或实施计划生育手术,除需携带以上资料外,另需提供《就业登记证》和身份证复印件。 五、稽核考核 (一)定点医疗机构稽核考核 经市劳动保障行政部门授权,市医保中心参照《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法(试行)》(宁劳社医[2006]4号)和生育保险定点医疗服务协议的相关规定,对生育保险定点医疗机构进行稽核考核管理。稽核查实违规行为的,由市医保中心追回违规费用,并按有关规定进行处罚,同时纳入年终考核和诚信等级评定。 1、生育保险定点医疗机构发生下列行为之一被查实的,视情节轻重,暂停违规科室和责任医生生育保险服务3-6个月: (1)在参保职工就诊时未以有效方式对其进行身份识别,造成生育保险基金损失的;采取伪造医学诊断书或者伪造诊疗项目等形式,并造成基金损失的; (2)为参保职工进行检查、治疗,使用特殊医用材料和药品的收入与医生及所在科室收入挂钩的; (3)生育保险范围内的同类药品、诊疗项目、特殊医用材料有若干选择时,未做到合理选择,或诱导病人使用高档、昂贵品种的; (4)滥开大处方、滥用抗菌素、乱检查、冒名配药,以及分解收费、多收费、参照收费等乱收费的; (5)为参保职工提供的医疗服务与卫生行政部门批准的资质和服务项目不一致的; (6)未严格执行定点医疗机构、药品和医疗服务分级管理的有关规定,提供超服务协议规定范围服务的; (7)未将参保职工门诊或住院期间由本院同意在其它医院检查治疗所发生的费用准确、足额计入该病人本次门诊产前检查或住院总费用的; (8)未按市医保中心要求提供相关医疗文书或提供的医疗文书不准确、不完整的。 2、生育保险定点医疗机构发生下列行为之一被查实的,视情节轻重,暂停生育保险定点医疗服务资格3-6个月: (1)下设的分支机构在未取得生育保险定点医疗机构资格前,为参保职工提供生育保险服务的; (2)诊治过程中未严格执行首诊负责制并推诿病人的; (3)拒收符合本院住院条件的患者入院的; (4)将非生育保险病种、药品、诊疗项目和特殊医用材料等列入生育保险支付范围、擅自增加收费项目、以药易药(物)的; (5)参保职工在定点医疗机构就诊发生医疗事故后,定点医疗机构向市医保中心瞒报、漏报、迟报或虚报的。 3、生育保险定点医疗机构发生下列行为之一被查实的,报请市劳动保障行政部门批准后取消生育保险定点服务资格,同时向社会公示,并在一年内不予重新定点: (1)弄虚作假,将非生育保险的病种、药品、诊疗项目和特殊医用材料列入生育保险支付范围,套取生育保险基金的; (2)医患勾结,冒名住院或挂床住院的; (3)销售假、劣、过期、失效药品和医用材料的; (4)违反药品、医疗服务价格政策,擅自提高价格的; (5)严重违反生育保险及计划生育政策管理规定的其他行为。 (二)参保单位稽核 参保单位有下列行为的,需承担相应的责任: 1、将与本单位无劳动关系的人员作为本单位职工参保,造成生育保险基金损失的,由劳动保障行政部门按照《劳动保障监察条例》(国务院令第423号)第二十七条第二款的规定处理。 2、向社会保险经办机构申报应缴纳的生育保险费数额时,瞒报或虚报工资额或者参保职工人数的,由劳动保障行政部门责令改正;因单位少报或漏报缴费基数而造成参保职工损失的,由参保单位负担。 3、挪用或截留职工生育津贴或生育医疗费的,由劳动保障行政部门责令单位限期支付。对职工造成损害的,企业应承担赔偿责任。 (三)参保职工或家属有下列行为的,暂停其《社会保障卡》生育保险功能的使用,相关医疗费用生育保险基金不予支付;造成生育保险基金损失的,按照《劳动保障监察条例》(国务院令第423号)第二十七条第二款的规定处理: 1、将《社会保障卡》转借他人使用或冒名就诊、住院的; 2、伪造、涂改处方及费用单据等凭证的,提供虚假医疗票据、病历、药品资料,骗取生育保险基金的; 3、以药换药(物)、转卖药品和检查治疗项目等骗取生育保险基金的。 (四)经办机构、其他有关部门的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊,造成生育保险基金损失的,或者侵害用人单位、参保职工利益的,由其所在单位或者上级主管部门给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。 六、江宁区、浦口区、六合区、溧水县、高淳县劳动保障行政部门可根据本办法,结合本统筹地区实际情况,制定具体办法。 七、本办法自2008年6 月1 日起实施。